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Un estudio publicado a principios de este mes en ‘JAMA Pediatrics’ informaba de que los niños que tomaban inhibidores de la bomba de protones (IBP) para el malestar estomacal experimentaban un notable aumento de las infecciones que requerían hospitalización.
Los IBP se encuentran entre los fármacos más recetados a lactantes y niños, y su uso va en aumento. Se adhieren a las células parietales del estómago e impiden que liberen ácido clorhídrico, que actúa junto con las enzimas y los jugos biliares para digerir los alimentos.
Un creciente número de publicaciones sobre los efectos secundarios agudos y a largo plazo de los IBP está haciendo que los pediatras se replanteen el uso de estos fármacos, sobre todo en los más pequeños.
El grupo de estudio, dirigido por Marion Lassalle, Pharm.D., Ph.D., en la Agencia Nacional Francesa para la Seguridad de los Medicamentos y Productos Sanitarios, siguió a más de 1,2 millones de niños nacidos en Francia entre enero de 2010 y diciembre de 2018.
Los niños se inscribieron en el estudio al recibir su primera receta de cualquier medicamento -no sólo IBP- para tratar problemas digestivos.
Los niños tomaron IBP, antagonistas de los receptores de histamina-2, antiácidos o alginatos. Los antiácidos actúan combinándose con el ácido del estómago y neutralizándolo; los alginatos recubren el estómago para protegerlo del ácido. Los IBP y los antagonistas de la histamina impiden la liberación de ácido en el estómago.
Los niños que tomaban IBP constituían el grupo de tratamiento, mientras que los que tomaban otros medicamentos eran los controles. Los grupos de estudio se emparejaron por edad, sexo, acceso a la atención médica, tamaño del lugar de residencia e índice de privación social, una puntuación basada en siete variables sociales y económicas.
Los niños fueron seguidos hasta un ingreso hospitalario por infección grave, la muerte o hasta el 31 de diciembre de 2019, lo que ocurriera primero.
El uso de IBP se asoció a un aumento global del 34% de las infecciones que requirieron hospitalización. Las infecciones bacterianas fueron un 56% más altas y las infecciones víricas aumentaron un 30% en el grupo de IBP.
Las tasas de infección aumentaron un 52% en el caso de las infecciones del aparato digestivo, un 47% en el de las infecciones de oído, nariz o garganta, un 31% en el del sistema nervioso, un 22% en el de las vías respiratorias bajas y un 20% en el de las vías urinarias o los riñones.
Un estudio de 2019 mucho más pequeño también halló una conexión entre los IBP y las infecciones, pero concluyó que los acontecimientos adversos estaban relacionados con la capacidad del niño para metabolizar los fármacos IBP. A los niños que metabolizaban mal los IBP les iba peor con esos medicamentos que a los que tenían niveles normales o elevados de una enzima hepática, la CYP2C19.
La CYP2C19 ayuda a eliminar los IBP (y otros fármacos) del organismo. Los seres humanos sanos pueden tener niveles altos, normales o bajos de esta enzima.
El primer IBP aprobado en EE.UU., el omeprazol (marca Prilosec), entró en el mercado en 1989. Los IBP sustituyeron rápidamente a los antagonistas de los receptores de la histamina-2, los principales fármacos antiácidos del momento, debido a su mayor seguridad, eficacia y aceptación por parte de los pacientes.
La empresa de estudios de mercado ‘Coherent Market Insights’ estimó las ventas mundiales de IBP en 2020 en 2.900 millones de dólares, y prevé un crecimiento anual del 4,3% hasta 2027.
Puntos fuertes y débiles
Según Lassalle y sus colaboradores, la suya fue la primera investigación pediátrica a gran escala sobre los IBP y las infecciones pediátricas.
Los puntos fuertes del estudio fueron el gran tamaño de la muestra, una tasa de captación de acontecimientos adversos cercana al 100% y el control de los factores socioeconómicos.
El principal punto débil era la falta de información sobre los motivos por los que los niños recibían una prescripción de IBP. Los niños con los trastornos gastrointestinales más graves tienen más probabilidades de padecer otros problemas de salud (incluidas infecciones), y viceversa, y de que se les recete un IBP.
Los niños enfermos también son más propensos a sufrir cualquier efecto adverso relacionado con los medicamentos, incluidas las reacciones a los IBP. Esto significa que los niños susceptibles de recibir una receta de IBP ya tienen más probabilidades de sufrir una infección grave, aunque no estuvieran tomando un IBP.
La otra limitación principal fue la falta de información sobre la lactancia materna. Normalmente, este factor se igualaría en un estudio de 1,2 millones de sujetos, pero los bebés amamantados tienen menos probabilidades de sufrir problemas digestivos graves y están mejor preparados para protegerse de las infecciones.
Por lo tanto, es más probable que tomen un antiácido o un alginato que un IBP sujeto a prescripción médica.
¿Se recetan los IBP en exceso?
En un editorial adjunto, Jay Berry, M.D., MPH, y Jonathan Mansbach, M.D., MPH, ambos de la Facultad de Medicina de Harvard, sugieren que los IBP quizá se receten en exceso a lactantes por lo demás sanos.
El reflujo gastroesofágico, término médico para la regurgitación, suele ir acompañado de llanto, que sirve de señal de que el niño puede estar sufriendo una indigestión.
Pero los bebés lloran por muchas razones diferentes.
Los IBP se recetan a niños sanos y a niños con enfermedades crónicas, que tienen más probabilidades de sufrir problemas digestivos que los bebés sanos. Según Berry, los niños enfermos corren un riesgo adicional de interacción con los IBP.
“No hay pruebas sólidas que apoyen el uso de IBP en ninguna de las dos poblaciones”, escribió Berry. “Peor: puede haber daño”.
¿Cómo favorecen los IBP las infecciones?
Lassalle y colaboradores plantearon tres posibles vías por las que los IBP podrían favorecer las infecciones.
La reducción de la acidez estomacal altera el microbioma intestinal, lo que aumenta el riesgo de infecciones gastrointestinales tanto víricas como bacterianas.
La mayor incidencia de infecciones respiratorias podría producirse a través del eje intestino-pulmón, o por la inhalación de diminutas gotitas de líquido con bacterias procedentes del estómago.
El eje intestino-pulmón es una vía a través de la cual las bacterias del intestino controlan las respuestas inmunitarias de las vías respiratorias.
Las enfermedades, los cambios en la dieta y los fármacos, incluidos los IBP, afectan a las poblaciones de estas bacterias. La reducción de la acidez estomacal también aumenta el contenido bacteriano de los jugos gástricos, lo que incrementa la probabilidad de que su inhalación provoque infecciones pulmonares.
Según los autores, la supresión provocada por los IBP de los neutrófilos que combaten las infecciones, los glóbulos blancos más comunes del sistema inmunitario, podría explicar otras infecciones.
Efectos secundarios de los IBP
Los IBP impiden la liberación de ácido de las células, pero este efecto no se limita al estómago. Los fármacos también bloquean la producción normal de ácido de los lisosomas, células especializadas que eliminan los productos de desecho de los tejidos.
La acumulación de residuos provoca el deterioro de las células y las proteínas, lo que conduce a un rápido envejecimiento de las células y los tejidos.
Los efectos secundarios de los IBP aparecen sobre todo tras un uso prolongado. Una de las más comunes, la malabsorción de calcio, puede provocar una baja densidad ósea y fracturas. Esto llevó a la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (“Food and Drug Administration”, FDA por sus siglas en inglés) en 2011 a emitir una advertencia para los IBP de venta libre.
La FDA aconseja a las personas con riesgo de fracturas óseas que “tomen suplementos adecuados de vitamina D y calcio” mientras tomen IBP, que no utilicen los fármacos durante más de dos semanas consecutivas y que no lo hagan más de tres veces al año.
Tomar IBP con regularidad también se ha relacionado con un 44% más de riesgo de demencia, según una revisión, que también concluyó que hasta el 70% de las personas que toman IBP no padecen una enfermedad que justifique la toma de estos fármacos.
Los IBP también se asocian a una incidencia entre un 20% y un 50% mayor de enfermedad renal y a un riesgo de neumonía ligeramente elevado.
Aunque la FDA ha aprobado la mayoría de los IBP para niños, señala en una hoja informativa para prescriptores pediátricos que los fármacos son en su mayoría ineficaces en niños menores de un año. Por ejemplo, los lactantes tratados con un IBP, el lansoprazol, para los síntomas de llanto, alboroto o irritabilidad durante o después de las tomas, “no mostraron diferencias en el porcentaje de respuesta que los pacientes tratados con placebo.”
Los IBP también se asocian a cambios en los tejidos y órganos del tubo digestivo, como pólipos, adelgazamiento de la mucosa del estómago y cáncer gástrico.
Basándose en su lectura del estudio de Lassalle, Berry y Mansbach concluyeron:
“Ha llegado el momento de limitar el uso de IBP en lactantes y niños, especialmente cuando por lo demás están sanos y hasta que nuevas investigaciones distingan quién tiene la relación riesgo-beneficio más favorable”.
“Para abordar esta laguna de conocimiento, sugerimos recopilar datos primarios sobre los efectos del uso de IBP en lactantes y niños, incluidos los cambios en la composición y función del microbioma intestinal infantil.”