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Un estudio publicado el lunes en Pediatrics informó de un aumento del 299% en las llamadas a los centros de toxicología relacionadas con errores terapéuticos asociados a tratamientos para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes de 20 años o menos.
En un comunicado de prensa, la coautora del estudio Natalie Rine, Pharm.D., dijo que los aumentos en los errores de medicación son consistentes con el aumento en los diagnósticos de TDAH durante las últimas dos décadas, “lo que probablemente está asociado con un aumento en el uso de medicamentos para el TDAH”.
En otras palabras, más diagnósticos significan más prescripciones, que conducen a más errores.
Sin embargo, los autores del estudio también señalaron que, si bien el aumento de los diagnósticos de TDAH entre 2000 y 2009 puede explicar el aumento de las prescripciones y las llamadas en esos años, creen que el fuerte repunte a partir de 2009 probablemente tuvo otra causa: la aprobación por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) de la guanfacina, comercializada bajo la marca Tenex, para tratar el TDAH en niños.
Los autores del estudio escribieron:
“El marcado aumento de los errores terapéuticos relacionados con la guanfacina observado en nuestro estudio a partir de 2009 coincide con su aprobación por la FDA para el tratamiento del TDAH.
“Además, los aumentos de los resultados médicos graves y los ingresos en el HCF [healthcare facility] asociados a errores terapéuticos relacionados con la medicación para el TDAH a partir de 2009 fueron promovidos por los problemas relacionados con la guanfacina.”
La figura 1 ilustra las tendencias de las llamadas a los centros de intoxicaciones durante el periodo de estudio.
Aunque la FDA aprobó originalmente la guanfacina para la hipertensión arterial y no para el TDAH, el fármaco recibió el respaldo de la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente para su uso en niños con TDAH en 2009, y la aprobación completa de la FDA para tratar a niños de 6 a 17 años con TDAH en 2010.
Según el estudio, los errores terapéuticos relacionados con la guanfacina tenían más probabilidades de ser clínicamente significativos que en el caso de otros medicamentos para el TDAH, incluidos los estimulantes.
Los niños que tomaban guanfacina tenían más de cinco veces más probabilidades de ser ingresados en un hospital que los que tomaban anfetaminas o drogas afines.
Los autores atribuyeron la mayor tasa de ingresos en parte a la formulación de liberación prolongada del fármaco, que extiende su efecto a lo largo de un periodo de tiempo más prolongado que los medicamentos de liberación inmediata: Un acontecimiento adverso de gravedad moderada que dure 10 minutos puede no desencadenar una llamada, pero uno que se prolongue durante una hora sí.
El TDAH es uno de los trastornos pediátricos del neurodesarrollo más frecuentes. Un estudio de 2016 informó de que 6,1 millones, es decir, el 9,4% de los niños de entre 2 y 17 años habían recibido un diagnóstico de TDAH a lo largo de su vida, y el 89% de ellos seguían afectados en el momento del informe.
Aproximadamente 3,3 millones de niños -el 5% de todos los niños estadounidenses- reciben medicación para el TDAH.
Los niños menores de 6 años sufrieron el doble de resultados graves
Los investigadores del “Nationwide Children’s Hospital_” de Columbus (Ohio), dirigidos por Gary A. Smith, M.D., Dr.PH. – examinaron tanto las características de las llamadas como su creciente frecuencia.
Encontraron que el número de llamadas a los centros de envenenamiento por medicamentos relacionados con el TDAH aumentó de 1.906 en 2000, a 5.235 en 2021, con un promedio de 3.985 llamadas por año y 87.691 llamadas totales.
Sólo el 17% de los casos precisaron tratamiento, pero el 2,3% requirieron hospitalización (incluido el 0,8% a una unidad de cuidados críticos).
En general, el 4,2% de los casos dieron lugar a un resultado médico grave que incluía agitación, temblores, convulsiones o cambios en el estado mental.
Los niños menores de 6 años sufrieron el doble de resultados graves y fueron hospitalizados el triple que los niños de 6 a 19 años.
Los varones y los niños de 6 a 12 años representaron el 76% y el 67% de todas las llamadas, y el 93% de los acontecimientos adversos se produjeron en el hogar.
En el 54% de los casos que requirieron llamadas, la persona tomó dos dosis en lugar de una, y el 26% de las veces tomó el medicamento equivocado.
El Sistema Nacional de Datos sobre Intoxicaciones (“National Poison Data System”, NPDS), fuente de datos para el estudio, define el error terapéutico como “una desviación involuntaria de un régimen terapéutico adecuado que da lugar a una dosis incorrecta, una vía de administración incorrecta, la administración a la persona equivocada o la administración de una sustancia equivocada”.
Una larga lista de medicamentos… y efectos secundarios
Además de la guanfacina, los organismos reguladores han aprobado una amplia variedad de fármacos para tratar el TDAH, entre los que destacan los estimulantes metilfenidato, anfetamina, lisdexanfetamina y modafinilo, y los no estimulantes atomoxetina y clonidina.
Los estimulantes, que tienen un efecto inmediato y profundo sobre los síntomas del TDAH, se consideran tratamientos de primera línea. Los efectos secundarios de estos fármacos incluyen falta de apetito, pérdida de peso, retraso del crecimiento, trastornos del sueño, retrasos del desarrollo y ansiedad.
Los médicos suelen recetar no estimulantes cuando existen otras afecciones, por ejemplo trastornos de tics, o cuando los estimulantes pueden interferir con otros medicamentos que esté tomando el paciente.
Sin embargo, no todos los expertos están de acuerdo en que los niños con tics deban evitar los estimulantes.
A diferencia de muchos otros fármacos para el TDAH, la atomoxetina se aprobó específicamente para esa afección, pero conlleva una larga lista de efectos secundarios graves, incluida la psicosis.
La guanfacina y la clonidina se aprobaron originalmente para reducir la presión arterial en adultos. Ambos fármacos conllevan advertencias por alteraciones circulatorias, metabólicas y/o emocionales.
El prospecto original de la clonidina no inspira confianza para su uso en niños:
“La frecuencia de la depresión del SNC puede ser mayor en niños que en adultos. Grandes sobredosis pueden provocar defectos reversibles de la conducción cardiaca o disritmias, apnea, coma y convulsiones.
“Los signos y síntomas de sobredosis suelen aparecer entre 30 minutos y dos horas después de la exposición. Tan sólo 0,1 mg de clonidina ha producido signos de toxicidad en niños.”
La subnotificación de casos leves puede haber afectado a los resultados del estudio
Los autores afirmaron que su artículo contribuía al conocimiento del tratamiento del TDAH porque los estudios anteriores “consideraban en general todos los fármacos” utilizados por los niños, y no fármacos específicos para el TDAH.
Este punto puede ser válido porque la mayoría de los niños con TDAH tienen al menos otro problema de salud para el que pueden estar tomando fármacos.
El diseño del estudio reconocía este hecho al incluir sólo las llamadas de urgencia en las que se consideraba que un fármaco para el TDAH era una “sustancia de primer orden”. Esto significa que el medicamento para el TDAH fue considerado responsable del efecto adverso por un especialista certificado en intoxicaciones.
Los autores sólo citaron la infranotificación como punto débil del estudio. Es posible que se hayan omitido casos, por ejemplo, debido a la infranotificación de casos leves, o a la falta de rigor a la hora de determinar la primera clasificación en los casos en que los niños tomaban más de un medicamento.
Un punto débil que los autores mencionaron sólo de pasada fue el posible papel de los médicos que lo prescribieron. Enumeraron 1.714 casos “iatrogénicos” en una tabla y se refirieron a ellos una vez en el texto. Iatrogénico significa “causado por el personal sanitario”, es decir, un error médico.
Pero la tabla también enumera 1.789 casos en los que se administró una formulación o potencia errónea, y 459 casos de “Confusión en la unidad de medida” -se supone que la confusión es del cuidador-.
Todos estos son errores del cuidador. Sumadas, estas 3.962 entradas suponen el 4,5% de todos los casos y serían la sexta causa de reacciones medicamentosas que requieren una llamada de urgencia.
Tampoco se habló de la idoneidad del tipo de fármaco o de la dosis, de la precisión del diagnóstico, de la duración del tratamiento, del seguimiento de las instrucciones de prescripción, de si los médicos prescriben más fármacos para el TDAH por paciente o dosis más altas, o de si estos fármacos ayudan a largo plazo.
Los síntomas del TDAH persisten en la edad adulta en aproximadamente el 80% de las personas diagnosticadas. Se calcula que actualmente hay 8,7 millones de adultos afectados en Estados Unidos.
Un informe de mercado de “Credence Research” estima que las ventas mundiales de medicamentos para el TDAH aumentarán de 19.500 millones de dólares en 2020 a 34.800 millones en 2027. Estos medicamentos han tenido tanto éxito económico, y tan poco éxito terapéutico, que ahora se considera que los adultos son el “mercado principal”de lo que antes se consideraba una enfermedad infantil.