Login
Los fármacos para la diabetes reconvertidos para la obesidad han revolucionado la pérdida de peso medicalizada, pero a un precio, según “JAMA Medical News”.
Además de los problemas digestivos comunes, de leves a moderados, los médicos observan ahora efectos secundarios gastrointestinales más graves, además de conductas autolesivas, complicaciones de la anestesia, problemas graves de visión y casos de cáncer entre las personas que toman agonistas del GLP-1, ya sea para reducir el azúcar en sangre o para perder peso.
Dado que los fármacos se prescriben tan ampliamente, estas complicaciones relativamente poco frecuentes afectan a un número suficiente de pacientes como para preocupar a los prescriptores, según algunos expertos médicos.
A pesar de los efectos secundarios gastrointestinales, crece la demanda de adelgazantes
Un estudio reciente de Mahyar Etminan, epidemiólogo de la Universidad de Columbia Británica, en Vancouver (Canadá), comparó los resultados de seguridad gastrointestinal entre los fármacos inyectables GLP-1 para adelgazar semaglutida y liraglutida con una combinación de pastillas más antigua, bupropión-naltrexona. El bupropión es un antidepresivo y la naltrexona bloquea los efectos de los opiáceos.
El estudio, publicado en “JAMA Network”, reclutó a 4.144 sujetos obesos que tomaban liraglutida (marca comercial Saxenda), 613 que tomaban semaglutida (marcas comerciales Wegovy, Ozempic y Rybelsus) y 654 a los que se había recetado bupropión-naltrexona. Los diabéticos fueron excluidos del estudio.
Además de los efectos secundarios gastrointestinales habituales de náuseas, vómitos, diarrea y estreñimiento, los que tomaban los agonistas del GLP-1 presentaban un riesgo relativo 9 veces mayor de pancreatitis (inflamación del páncreas), un riesgo 4 veces mayor de obstrucción intestinal y más del triple de gastroparesia.
La gastroparesia es una enfermedad que debilita las contracciones musculares del estómago que impulsan los alimentos a través del tubo digestivo, lo que provoca un retraso en el vaciado del estómago y, a su vez, hace que la persona se sienta “llena” durante más tiempo. En teoría, esto hace que una persona coma menos y/o con menos frecuencia. Los medicamentos para adelgazar también provocan un retraso en el vaciado del estómago, pero en casos extremos también pueden causar parálisis estomacal.
A pesar de los alarmantes riesgos relativos, el riesgo absoluto de efectos secundarios gastrointestinales graves asociados a los fármacos inyectables GLP-1 era de sólo un 1% o menos por año de uso. ¿Cómo es posible?
Piense en 100 sujetos hipotéticos que toman un medicamento y 100 que toman una pastilla de azúcar, con dos casos de urticaria entre los sujetos medicados pero sólo uno en el grupo placebo. Es igualmente correcto concluir que el tratamiento aumentó el riesgo de urticaria en un 100% (2 casos frente a 1), o en un 1% (un caso adicional por cada 100 sujetos tratados).
Independientemente de cómo se vean los datos, la demanda de agonistas del GLP-1 está creciendo tan rápidamente que J.P. Morgan duplicó recientemente su proyección de ventas a 10 años para estos fármacos. Estos medicamentos se han convertido en éxitos de taquilla a pesar de sus deficiencias gracias a la publicidad directa al consumidor y a los casi 26 millones de dólares en “honorarios” pagados a los prescriptores.
Una comentarista que no participó en los estudios mencionados en este artículo, la Dra. Susan Yanovski, codirectora de la Oficina de Investigación sobre Obesidad del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (“National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases”), declaró a JAMA: “Al tratar a millones de personas con medicamentos como la semaglutida, incluso los efectos secundarios relativamente poco frecuentes se producirán en un gran número de personas”.
La pancreatitis aguda y la enfermedad de la vesícula biliar, efectos secundarios conocidos de los fármacos GLP-1, figuran en las etiquetas de todas las formulaciones que contienen semaglutida y liraglutida. Pero Etminan dijo en una entrevista con JAMA que la gastroparesia y la obstrucción intestinal eran “algo más inaudito”.
“La gastroparesia es algo muy nuevo”, afirmó, y añadió que sus hallazgos respaldan los informes de casos y las publicaciones en las redes sociales de personas que utilizan semaglutida para perder peso.
Yanovski afirmó que los hallazgos de Etminan “refuerzan que se trata de medicamentos potentes, y que todos los medicamentos tienen efectos secundarios”, pero señaló que, aunque el riesgo relativo era significativamente elevado para los peores efectos adversos gastrointestinales, sus riesgos absolutos seguían siendo bajos.
Las limitaciones del estudio incluían la falta de información sobre el índice de masa corporal (IMC) de referencia, la cantidad de peso perdido y si los fármacos se utilizaban para perder peso (y no sólo para la diabetes).
Se pide “precaución” a las personas con antecedentes de suicidio o depresión
A raíz de los informes de casos de depresión y pensamientos suicidas entre usuarios de GLP-1, la Agencia Europea de Medicamentos decidió revisar las pautas de prescripción de esta sustancia. El informe de la agencia debía presentarse en noviembre de 2023. Sin embargo, el 7 de noviembre, la agencia informó de que no había completado el estudio, al tiempo que señalaba que se habían notificado comportamientos suicidas con otras clases de fármacos contra la obesidad.
La información de prescripción (IP) de los agonistas de GLP-1 Wegovy, Saxenda y Zepbound incluye advertencias para vigilar a los pacientes en caso de depresión o pensamientos suicidas, pero otros agonistas de GLP-1 no llevan esta advertencia.
Según los datos de seguridad de Saxenda, el 0,3% de los que tomaron el fármaco en los ensayos clínicos informaron de ideación suicida, en comparación con el 0,1% de los sujetos que tomaron placebo. Este es otro ejemplo de riesgo relativo elevado (200%) pero riesgo absoluto muy bajo (0,2%).
Los sujetos con antecedentes de depresión o comportamiento suicida fueron excluidos de los ensayos clínicos de Wegovy y Saxenda.
“Sin duda, es una buena idea que los médicos utilicen estos fármacos con precaución en personas con antecedentes de suicidio o que actualmente tienen tendencias suicidas, y que vigilen a los pacientes para detectarlas”, dijo Yanovski.
Los agonistas del GLP-1 más anestesia podrían ser peligrosos
Aunque el retraso en el vaciado del estómago puede prolongar la sensación de saciedad, también aumenta el riesgo de regurgitación durante la anestesia habitual aplicada durante la cirugía.
La aspiración pulmonar (inhalación de alimentos regurgitados) es una complicación de la anestesia poco frecuente pero potencialmente mortal. Para reducir el riesgo, los cirujanos indican a los pacientes que eviten los alimentos sólidos durante seis horas y los líquidos claros durante dos horas antes de las intervenciones programadas que requieran anestesia (incluidas las de recuperación rápida, como las colonoscopias).
Sin embargo, en el último año han aparecido informes que describen casos de pacientes tratados con agonistas del GLP-1 que regurgitaron durante la intervención quirúrgica. El análisis de JAMA los calificó de “llamativos” por el volumen de comida regurgitada a pesar de haber ayunado.
En junio de 2023, la Sociedad Americana de Anestesiólogos advirtió a los médicos de que mantuvieran a los pacientes alejados de los agonistas del GLP-1 de uso diario el día de la intervención quirúrgica y que hicieran que los pacientes dejaran de tomar formulaciones semanales, como Wegovy y Ozempic, durante siete días antes de la cirugía.
Según el Dr. Girish P. Joshi, anestesiólogo del Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas (Dallas) que colaboró en la elaboración de la nueva guía, el retraso en el vaciado del estómago podría explicar este fenómeno. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) actualizó en septiembre la IP de Ozempic para incluir esta advertencia. A principios de este año, la FDA añadió una advertencia a la IP de Saxenda.
En un artículo de octubre de 2023, Joshi escribió que “se necesitan urgentemente estudios adicionales de alta calidad para investigar la seguridad” de los fármacos GLP-1 durante la anestesia.
También señaló que los pacientes en las primeras fases del tratamiento con GLP-1 pueden experimentar un mayor retraso en el vaciado gástrico, lo que aumenta la probabilidad de tener el estómago lleno y, con ello, las posibilidades de sufrir problemas de aspiración.
Fármacos “para toda la vida”, pero sin datos de seguridad a largo plazo
Tanto si se toman para la diabetes como para perder peso, los medicamentos GLP-1 deben tomarse de por vida. Sin embargo, no se sabe mucho sobre su seguridad a largo plazo.
El prospecto de Wegovy advierte de que “en roedores, la semaglutida provoca tumores de células C tiroideas dependientes de la dosis y de la duración del tratamiento a exposiciones clínicamente relevantes”. En otras palabras, cuanto más medicamento se administra a las ratas, mayor es el riesgo de cáncer de tiroides.
Por lo tanto, la semaglutida no está recomendada en personas con antecedentes familiares de cáncer de tiroides u otros cánceres del sistema endocrino.
A pesar de esta advertencia de PI de “caja negra“, un estudio reciente sobre la incidencia de cáncer entre los pacientes tratados con semaglutida concluyó: “El uso de semaglutida en ECA [ensayos controlados aleatorizados] y estudios del mundo real no se asoció con un mayor riesgo de ningún tipo de cáncer, y esta conclusión está respaldada por un alto grado de evidencia.”
Aunque estos investigadores no encontraron una asociación estadísticamente significativa, la incidencia de cáncer de tiroides en el grupo GLP-1 fue el doble que en el grupo placebo.
Caro y no fácil de encontrar
La aprobación en EE.UU. en 2020 de Saxenda, una inyección que se administra una vez al día para perder peso, abrió una nueva era en el control del peso basado en fármacos.
En junio de 2021 se concedió la licencia a Wegovy, otro medicamento para la diabetes de tipo 2, y menos de un año después a Ozempic, que contiene el mismo principio activo, la semaglutida, que Wegovy.
Los fármacos de semaglutida se administran en forma de inyección una vez a la semana, lo que se considera una ventaja en comparación con la inyección una vez al día. La liraglutida es una inyección diaria. La semaglutida también está disponible en comprimidos de una toma diaria bajo la marca Rybelsus.
En noviembre de 2023, la FDA aprobó Zepbound, otro medicamento inyectable contra la diabetes, para la pérdida de peso. El principio activo de Zepbound, la tirzepatida, diferencia a este medicamento de Wegovy y Ozempic, pero funciona de forma similar mediante una inyección semanal.
La tirzepatida se vende como medicamento para la diabetes bajo el nombre comercial de Mounjaro.
Al igual que los demás agonistas del GLP-1, la tirzepatida mantiene los alimentos dentro del estómago durante más tiempo, creando así la sensación de saciedad, y se asocia a los efectos secundarios digestivos habituales de náuseas, diarrea, vómitos, estreñimiento, molestias y dolor de estómago, reacciones en el lugar de la inyección, fatiga, reacciones alérgicas (normalmente fiebre y erupciones cutáneas), eructos y enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Y al igual que la semaglutida, la tirzepatida también provoca tumores en ratas de células C tiroideas, según la IP del fármaco. Basándose en el descargo de responsabilidad del IP de que “se desconoce si Zepbound causa tales tumores, incluido el cáncer medular de tiroides, en humanos”, no se completó o no se llevó a cabo una gama completa de estudios de seguridad en el momento de la aprobación.
Según una encuesta de “KFF Health”, el 45% de los adultos tomaría un “medicamento seguro y eficaz para adelgazar”, incluido el 59% de los que intentan perder peso.
Sin embargo, el entusiasmo se redujo al 23% cuando se enteraron de que el tratamiento consistía en una inyección rutinaria, al 16% si el seguro no cubría el coste mensual de 1.200 dólares o si el fármaco no estaba aprobado específicamente para la pérdida de peso, y al 14% tras enterarse de que la pérdida de peso podría durar sólo el tiempo que estuvieran tomando el fármaco.
Más de una cuarta parte de los encuestados declararon tener dificultades para costearse los medicamentos recetados, y otro 31% afirmó no haber tomado sus medicamentos según lo prescrito durante el último año debido a su coste.
Wegovy cuesta 1.349 dólares al mes sin seguro, Ozempic le costará 936 dólares y se espera que Zepbound cueste 1.060 dólares. Estos precios son entre 8 y 12 veces más altos que en Europa.
Debido a la escasez puntual de productos de semaglutida, al aumento de los precios y a la incertidumbre sobre la cobertura de los seguros, algunos pacientes dejan de tomar los fármacos, lo que provoca la recuperación del apetito y el peso.
Al igual que ocurre con otras estrategias de pérdida de peso que no se basan principalmente en una alimentación sana, la mayoría de las personas recuperan entre el 50% y el 75% del peso perdido en el plazo de un año tras dejar de tomar los medicamentos para adelgazar semaglutida.
Debido a la popularidad de los fármacos inyectables para adelgazar, su disponibilidad en las dosis adecuadas ha sido un problema, incluso cuando el seguro paga la totalidad o la mayor parte de la factura.
Por ejemplo, Wegovy y Ozempic se inician con una dosis baja que se va aumentando a lo largo de varias semanas hasta llegar a una dosis de mantenimiento. Algunos pacientes llaman a las farmacias durante días antes de encontrar la dosis adecuada para su tratamiento.
Para algunos pacientes, encontrar a Wegovy es un trabajo a tiempo parcial, según declaró la Dra. Diana Thiara, directora médica de la clínica de control de peso de la Universidad de California en San Francisco, al medio de comunicación Boston.com. Dijo que algunos conducen 45 minutos o más para obtener las recetas, lo que impide a los trabajadores por horas o a las personas sin acceso al transporte acceder a los medicamentos.
En una entrevista con Healthline, la Dra. Rekha Kumar, endocrinóloga de Nueva York, afirmó: “Los pacientes de peso normal sin diabetes podrían adelgazar si toman GLP-1, pero los riesgos de la medicación superan el beneficio de la pérdida de peso sólo por estar delgado frente al tratamiento de una enfermedad.”